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产后出血及其临床救治

日期: 2024-02-26
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2009 年我国孕产妇死亡率降至 31. 9 /10 万,比 1990 年降低了 66. 4% 。美国直接与妊娠相关的产妇死亡率约为7 /10 万 ~ 10 /10万活产的妇女,约 8% 的死亡是由产后出血引起的[1]。全球孕产妇死亡的第一位原因产后出血,已经成为多年不变的问题。尽管我国个别地区孕产妇死亡的第一位原因不是产后出血,但至少有 90% 以上仍为首位,某些城市甚至 10 年不变[2]。

1 定义与病因

1. 1 定义 目前产后出血的定义有些问题,由于没有精确的测量方法,往往出血量被低估。更重要的是,诊断将是回顾性的。有人提出产后出血的定义应当为产后 24h 之内阴道分娩出血超过 500mL,剖宫产出血超过 1000mL,为早期产后出血[3],建议使用在血细胞比容值下降 10% 来定义产后出血,但这种改变依赖于测试的时间和液体复苏量[4]。其精确度值得商榷。我们认为,精确测量休克指数( 休克指数 = 脉搏/收缩压) 和平均动脉压[平均动脉压 = ( 收缩压 + 2 × 舒张压) /3]在评估出血中有一定的价值,有待进一步研究[5]。

1. 2 病因 引起产后出血的原因首位还是子宫收缩乏力,国外研究发现,巨大儿、产程延长、绒毛膜羊膜炎,硫酸镁的应用与宫缩乏力有关[6]。高危因素还有胎盘原因( 胎盘滞留、胎盘植入) 、妊娠期高血压疾病、软产道裂伤、阴道助产、高龄初产( LGA) 、引产、产程用缩宫素超量等[7]。国外为便于产后出血原因的记忆,缩略为“4 T”( tone,tissue,trauma,and thrombosis) ,即子宫收缩张力、胎盘组织排除和剥离的能力,阴道分娩和剖宫产时产道的损伤,分娩即刻的凝血机能改变[8]。以便救治时更加贴切病因,提高救治的成功率。

2 产后出血救治要素

2. 1 一到位: 失血量评估要到位 出血量必须认真评估,往往目测法对失血量的估计明显低于实际出血量,实际出血量常两倍于估计量。使用称重法、计量法、面积法进行产后出血的计算则比较客观、准确可靠,但工作量大,要求也高。一次性产妇垫可以随即更换,观察并测量产后 1 h、2h、24h 的出血量。每个产妇垫内附有一个弹簧称,弹簧称所指示的刻度都已转换成毫升数。可以直接称出产妇的出血量。休克指数( SI) 和平均动脉压( MAP) 有一定的参考价值,当 SI≥2. 21,MAP≤45mm Hg,则出血量在 2000mL 以上; 1. 41 < SI < 2. 20,45mm Hg < MAP≤60mm Hg,则出血量在 1500mL 左右; SI≤1. 4,MAP > 60mm Hg,则出血量在600mL 左右。SI 每增加 0. 5,MAP 降低 10mm Hg 左右出血量增加 500 ~ 1000mL[5]。在产后出血的病例中,我们进行过估算,有实用价值,目前尚缺乏大样本的资料。达到两个“100”,两个“30”,即收缩压 > 100mm Hg,心率 < 100 /min,尿量 > 30mL/h,HCT > 30% ,说明灌流正常[9]。

2. 2 两重视: 重视高危产妇,重视团队协作

2. 2. 1 警惕高危因素 多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、前置胎盘、前壁胎盘、妊娠期高血压疾病、巨大胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、宫缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍、绒毛膜-羊膜炎、胎盘早剥。值得注意的人群( 即使出血量少也不能耐受) : 子痫前期、贫血、特殊血型、体形小且脱水、严重肝损害、合并心脏病( 尤其是心输出量固定型及艾森曼格综合征) 。对于没有救治条件,时间允许,应当及时转诊。

2. 2. 2 团队协作 包括有经验的助产师、高年资产科医生、麻醉医生、ICU 医生、血液科医生、血库、检验科、影像科、超声科、医院机关管理人员。

2. 3 三个正确: 正确按摩子宫,正确使用药物,正确选择手术

2. 3. 1 正确按摩子宫 可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压,时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。

2. 3. 2 正确使用药物 缩宫素类[缩宫素、卡贝缩宫素( 巧特欣) ]、脑垂体后叶素、前列腺素类[PGEF2a: 卡前列素氨丁三醇( 欣母沛) 、卡前列甲酯( 卡孕栓) ; PGE2: 米索前列醇]、人重组活化因子 Ⅶa。

2. 3. 3 正确选择手术 保守治疗: 宫腔填塞、SOS Bakri 填塞球( 子宫填塞球囊导管) 、避孕套和医用手套注入生理盐水后扎紧开口,填入宫腔。保守手术: 保留子宫,保留生育机能,结扎子宫动脉上行支、髂内动脉、背带式缝合术( B -Lynch 缝合) 、方块式缝合术( Cho 缝合术) 、平行垂直压迫缝合术( Hwu 缝合术) 、子宫动脉栓塞( 介入治疗) 、根治手术: 多子女,无生育要求,宜早期决定做子宫切除。有软产道撕伤和剖宫产撕伤者最好做子宫全切。

3 应当注意和警惕的问题

3. 1 积极处理第三产程 经过 6000 例大样本的研究显示,积极处理第三产程是防控产后出血的关键,应当注意以下三点: ( 1) 分娩后立即使用缩宫素。( 2) 早期断脐。( 3)在子宫收缩时牵拉脐带[10]。

3. 2 注意要点

3. 2. 1 血液指标 产前必须做全血细胞计数( completeblood count,CBC) ,并有 CBC 的结果。警惕贫血的患者,及早干预,血红蛋白低于 100 ~ 105 g /L 的患者,妊娠结局不良。产后出血早期血红蛋白值不反映失血量。注意识别罕见的血小板减少。应当做凝血机能检测。产前进行鉴定血型和抗体筛查试验,尤其是 Rh 血型也是必需的。

3. 2. 2 适时转诊 对有产后出血的高危患者,包括严重的产后出血,前置胎盘,胎盘植入的可能,前次剖宫产,已知的凝血功能障碍,或严重的血小板减少症在产前应当交叉配血 2 ~ 6U,还应备血小板,对于基层医院最好转诊。

3. 2. 3 治疗注意 复苏和处理产后出血,抗休克; 鉴别和处理引起产后出血的原因,对于产后出血的救治十分重要。产后出血的液体复苏要谨慎,应当注意的问题是产后出血量和速度低估; 妊娠期良好的机体状况和血容量的增多对最初的出血代偿好; 复苏掌握不好,可能引发肺水肿; 体内血液动力学障碍。

4 严重产科出血的处理的步骤

4. 1 成立抢救小组 呼唤有经验的工作人员到场( 产科医师、麻醉师、熟练的助产师或护师是必不可少的) ; 告知血库和血液学家,交叉配血,6 个单位的压缩红细胞; 血液制品的及时提供是至关重要的; 查全血细胞计数、凝血机能、尿素氮和肌酐、电解质; 指定有经验的护士记录生命体征、尿量、管理液体和药物等关键信息和时间; 确保手术室的可用性和有经验的手术医师待命[11]。

4. 2 复苏 面罩给氧; 建立两条静脉通路; 用生理盐水和乳酸林格氏液快速补液; 输注适量的压缩红细胞和血浆。

4. 3 注意凝血物质 凝血机能筛查( 国际标准化比值,活化部分凝血活酶时间) 如纤维蛋白原、凝血酶时间、血涂片、D-二聚体; 凝血机能异常和多处渗血可给予 FFP; 出血仍在继续,凝血试验结果没有纠正,给冷沉淀; 血小板计数小于 50 × 109 / L 和继续出血,给浓缩血小板; 手术治疗前使用冷沉淀和血小板。

4. 4 评价 监测脉搏、血压、血气状态和酸碱状态,有条件可以监测中心静脉压; 留置导尿管测量尿量; 定期检测全血细胞计数和凝血试验,以指导治疗性成分输血。

4. 5 查找出血的原因 胎儿和胎盘娩出前或后,有无胎盘早剥、胎盘低置; 产后有无使用缩宫素、前列腺素等; 检查有无胎盘残留,探查子宫腔,检查子宫的外形; 检查宫颈和阴道等有无软产道损伤,出血应结扎血管; 控制子宫血液供应[即结扎子宫,卵巢,和( 或) 髂内动脉]; 子宫体缝合( 各种术式) ; 考虑动脉栓塞; 考虑子宫切除术。尤其在处理软产道损伤时,密切注意观察产妇的生命体征。

5 药物治疗: 可供预防和控制产后出血的宫缩剂

5. 1 缩宫素类

5. 1. 1 缩宫素 多肽类激素子宫收缩药是体内自然产生的物质,作用符合生理; 但受体位点饱和后,增加药物剂量无作用,大剂量的药物可导致水中毒。多在胎儿娩出后使用。临床上主要用于引产、产前子宫收缩无力、产后出血和子宫复旧不全。肌注剂量 20U/次、用缩宫素 10 ~ 20U 加入500mL 输液中静脉点滴,可能比小剂量静脉推注更安全。5. 1. 2 卡贝缩宫素( 巧特欣,carbotocin) 一种长效的缩宫素,合成的具有激动剂性质的九肽类似物。不论是静脉注射还是肌肉注射后,子宫迅速收缩,可在 2min 内达到一个明确强度。用于选择性硬膜外或腰麻下剖宫产术后,以预防子宫收缩乏力和产后出血。剖宫产术婴儿娩出后,100μg ( 1 mL) 缓慢地在 1min 内一次性静脉注射。对于急诊剖宫产、经典剖宫产、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖宫产或产妇有明显的心脏病、高血压史、已知的凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病( 不包括妊娠糖尿病) 的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究。经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究,其剂量还未确定。

5. 2 脑垂体后叶素 小剂量可增强妊娠末期子宫的节律性收缩,控制产后出血,肌注每次 5 ~ 10U。极量为每次20U、在胎儿前肩娩出后立即静注 10U。本品所含的抗利尿激素具抗利尿和升压作用,临床选用应当谨慎。如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等,应立即停药。高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患者忌用。

5. 3 前列腺素类

5. 3. 1 PGEF2a 的衍生物

5. 3. 1. 1 卡前列素氨丁三醇注射液( hemabate、欣母沛、15-甲基前列腺素 F2α) 已发现卡前列素能控制 86% 其他方法无效的出血。起始剂量为 250μg,深部肌肉注射或宫体注射。73% 病例单次注射即有反应。个别病例由专职医师根据病情而定,间隔 15 ~ 90min 多次注射,总剂量不得超过2mg( 8 次剂量) 。卡前列素无效时,通常是存在绒毛羊膜炎、急性盆腔炎的患者。当患者有哮喘、高血压、活动性心肺肾肝疾病时,使用此药要小心。10% 的患者可能会发生恶心、呕吐、腹泻、高血压、头痛、潮红或发热等副反应。

5. 3. 1. 2 卡前列甲酯[carboprost methylate suppositories,消旋( 5z,9α,11α,13E,15S) -9,11,15-三羟基-15-甲基前列腺素-5,13-二烯-1-酸甲酯、卡孕栓] 胎儿娩出后,立即 1 枚( 1mg) 放入阴道,贴附于阴道前壁下 1 /3 处,约 2min 起效。对子宫平滑肌具有较强的收缩作用,前置胎盘及异位妊娠,急性盆腔感染,胃溃疡,哮喘及严重过敏体质,青光眼患者禁用。糖尿病,高血压及严重心、肝、肾功能不全者慎用。

5. 3. 2 前列腺素 E2 的衍生物 米索前列醇片( misoprostoltablets) 可使子宫颈纤维组织软化,也可引起子宫平滑肌收缩,起到预防产后出血的作用。胎儿娩出,200 μg 舌下含化,150 s 起效,口服给药方便,吸收好,见效快,给药 15 min内,血浆活性代谢产物米索前列醇酸水平达峰值,首次活性代谢的半衰期约为 20 ~ 40 min,以后的半衰期约为 90s。使用前列腺素类药物禁忌者,包括青光眼、哮喘及过敏体质者,心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者,带宫内节育器妊娠和怀疑异位妊娠者。该药便宜、稳定,不需低温保存,也较为安全。米索前列醇作为产后出血治疗的第三线药物。在某些情况下使用缩宫素对产后出血不可行时,米索前列醇是一个合适的选择[12]。5. 4 益母草注射液 中药制剂,经过全国多中心研究益母草注射液联合缩宫素对预防剖宫产术后出血具有一定的价值,胎儿娩出后,宫体同时注射益母草注射液 1mL( 20mg) ,缩宫素( 10U) ,可明显预防产后出血的发生,且药物安全性好[13]。

5. 5 葡萄糖酸钙 钙离子是平滑肌收缩的必需离子,能增加子宫平滑肌敏感性,减少缩宫素用量; 胎儿娩出后,子宫收缩欠佳时,葡萄糖酸钙10 mL 缓慢静脉推注,Ca2 + 也是凝血因子Ⅳ,有多个外源性凝血环节上的促凝作用,可以维持神经肌肉兴奋的作用,胎盘娩出后促进子宫胎盘床血窦的关闭和血栓形成[14]。

5. 6 人重组活化因子Ⅶa 静脉注射的剂量通常是在50 ~ 100mg /kg,每隔 2h1 次,直至达到止血效果。给药达到止血效果大约 10 ~ 40min。对于凝血因子异常的特殊产后出血有效。

5. 7 麦角生物碱 市场无药。缩宫素为首选药物,其他药物是在缩宫素应用无效,产后出血难以控制时应用,高危患者可以预防性应用。

6 保守治疗

6. 1 按摩 子宫按摩可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。可以一手置入阴道内,把宫体推向上,另一手放在子宫上,将子宫压向阴道内的手。也可以用手在腹部按摩子宫底和子宫体。应当坚持,我科曾有患者按摩 3h 后子宫开始收缩。

6. 2 宫腔填塞 纱条应当早进行,病情危重时效果不佳。纱布大小为长 1 ~ 1. 5m,宽 4 ~ 5cm,4 ~ 6 层厚。经消毒后,术者用手在腹部固定宫底,另手或用卵圆钳将纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外塞紧。经抗休克处理后,病情改善,24 ~ 48h 后缓慢抽出纱条,抽出前应先用宫缩剂。

6. 3 SOS Bakri 填塞球( 子宫填塞球囊导管) 为保守性治疗产后出血的硅胶球气囊装置,容易取放,在其他保守治疗措施失败的情况下,发挥压迫宫壁止血作用,导管前端有开口能够监测宫内出血。在低资源环境,避孕套和医用手套注入生理盐水后扎紧开口,填入宫腔已被成功地用于控制出血。

7 手术治疗

手术治疗根据具体情况,如果处于基层,缺乏有经验的手术医师,最好填塞后,及时转诊,以免延误治疗。

7. 1 保守手术 保留子宫,保留生育机能7. 1. 1 子宫动脉结扎 阴道分娩出血时,用两把组织钳钳夹宫颈前后唇并向下牵引,于宫颈两侧上端用可吸收线缝扎双侧壁,进针深度约 0. 5cm,若无效,则应迅速开腹。与剖宫产出血相同处理,结扎两侧子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,触诊无输尿管,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm。7. 1. 2 髂内动脉结扎 于两侧髂内动脉起始点,以 7 号丝线结扎,在剖宫产时易于施行。

7. 1. 3 背带式缝合术( B-Lynch 缝合) 将子宫托出腹腔,下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段,从右侧子宫切口下缘 2 ~ 3 cm,宫体内侧 3cm 处进针,经宫腔至距切口上缘2 ~ 3 cm,子宫内侧 4 cm 出针,然后经距宫角约 3 ~ 4 cm,将缝线垂直经宫底绕向子宫后壁,于前壁进针进入宫腔横向至左侧后壁与右侧进针,出针后缝线垂直经过宫底至子宫前壁,收紧两根缝线,检查无出血即打结。再关闭子宫切口[15]。

7. 1. 4 方块式缝合术( Cho 缝合术) 子宫出血严重处进针,子宫壁全层贯穿缝合,在第一个进针点一侧 2 ~ 3 cm,从子宫后壁到前壁贯穿缝合; 然后再第二、三进针点一侧2 ~ 3cm,从子宫前壁到后壁贯穿缝合; 组成方形,然后打结。宫缩乏力时,从宫底到子宫下段行 4 ~ 5 个缝合; 胎盘粘连时需要在胎盘剥离面做 2 ~ 3 个缝合; 前置胎盘剥离面出血,缝合之前应下推膀胱。子宫放回腹腔若正常即逐层关腹[16]。

7. 1. 5 平行垂直压迫缝合术( Hwu 缝合术) 前置胎盘或胎盘粘连的子宫下段胎盘剥离面出血,下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段,在宫颈内口上 2 ~ 3 cm,右侧缘内侧3 cm 处由子宫下段前壁向宫腔进针,再从子宫下段后壁距宫颈口 2 ~ 3 cm 进针,不穿透子宫后壁,针于子宫后壁肌层中,距宫颈口 3 ~ 4 cm 处出针,从子宫下段前壁切口下缘2 ~ 3 cm由宫腔向外出针; 左右两侧平行,分别打结。常规关闭子宫切口[17]。

7. 1. 6 子宫动脉栓塞( 介入治疗) 已经成为控制产后出血的最佳治疗方法之一,应用于重度产后出血具有止血快、疗效确切、手术时间短、并发症少的优点。对医生的要求比较高。术中应当注意,行双侧髂内动脉前干栓塞即可。寻找既要止血,也要避免正常组织的过度坏死,降低并发症的发生,尤其是子宫、卵巢坏死发生的平衡点。栓塞剂选择的首要原则,最好是能降解,可为子宫动脉复通创造条件; 栓塞剂颗粒大小适宜,避免栓塞后子宫血管交通支被完全栓塞; 做血管网式栓塞而不是血管的点状栓塞。因此,直径1 ~ 3mm大小的明胶海绵颗粒是产后出血首选的栓塞材料,在栓塞前灌注 2 /3 量的广谱高效抗生素[如头孢他啶 ( 复达欣,ceftazidime,fortum) 2. 0g],余下的 1 /3 量抗生素加入栓塞剂中,栓塞可取得较好的疗效[18]。7. 2 根治手术 多子女,无生育要求者,宜早期决定做子宫切除。对于挽救生命,出血在 2000mL 以上,有手术条件,无法后送的,应考虑子宫切除。有软产道撕伤和剖宫产撕伤者最好做子宫全切。

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